医疗泡沫-----美国的恶性肿瘤

克 飞

2008年，美国的医疗卫生总费用占其GDP的比重近17%，高达2.2万亿美元。这个数字是怎样的概念呢？

不要看美国甚至是世界首富的盖茨和巴菲特这哥俩，到处作秀，高调的宣传什么捐出大部分个人资产之类的，（虽然这比国内一毛不拔，甚至还要从政府那儿拿钱的要好很多），但更多的还是通过慈善基金解决财富传承的问题。不要说解决非洲的贫穷和疾病问题，就算是让他们资助美国人民哪怕是一个月的医疗开支，那也绝对是把两个人的棺材本全搭进去，都听不见任何声响的。

美国人每年花6000～7000亿美元，就可以打造出一支独霸全球的军队，然而，多花了3倍的钱，还没有能够提供和其他发达国家类似水平的全民医疗服务，实在有点令人匪夷所思。

从下面2008年美国人医疗开支的分类构成可以看出，（点击图片可以看清晰版）

主要的开支还是集中在住院、门诊、处方药和院外护理四大项上。

1）住院开销

住院开销占所有医疗支出的31%，是大项中的大项。

如果说在中国，买一套房子消灭一个中产家庭；那么在美国，生一场大病住一回医院，在没有保险的情况下，也可以消灭一个中产家庭。事实上，2001年，美国有146万家庭申请破产，其中大约50%就是由于高昂的医疗费导致的。一个心脏病人住院二十天，大概要花费30万美元，如果全都要自己负担的话，估计还得再病发一次。即使普通的生孩子，肺炎之类的，2，3万美元是起码的。很多人一辈子住过的最昂贵的房间，不是希尔顿的总统套房，而是ICU。

当然，有了保险的话，保险公司通过自己的议价能力可以把总金额减半，病人自己自付的可能只有几千美元。实在没有保险，去核医院协商，也可能免去30%以上。即便如此，也是不小的负担，更何况这笔费用不过是分摊到了其他购买保险的人身上而已，增加了其他健康家庭的支付压力。

医院的开销大是两个原因造成的，一个是昂贵的诊断医疗设备上的投资。美国医院的这些设备是世界上最先进的，而且为了保持先进性，还要进行频繁的升级，因此自然花费不菲。在中国厂商挤入这个领域之前，这一块的费用是降不下来的。其实，单从经济学角度出发，很多昂贵的设备未必是很好的选择。核磁共振(MRI)可以发现很多隐蔽的问题，但是对绝大多数常规病人未必能提供有价值的诊断图像，反而病人要忍受几十分钟震耳欲聋的人与机器共震。可是，因为医生害怕承担责任，能用的手段一定要用，能用高级的就不用初级的，形成了不可避免的资源浪费。

另外一个原因就是医生的收费了，美国的行业协会非常发达，著名的AMA每年都限制医生执照的颁发数量，人为造成了医生数量的短缺。而且，学医的周期要超过其他OECD国家，人为的抬高了医生的行医成本。因此，美国医生的收入一般要比OECD的同行至少高出20%－30%，外科手术医生的收费更加惊人。这是美国人医疗开支比其他发达国家高的原因之一。一场2万美元的手术下来，保险公司大概实际支付一万美元，院方大约会收取5千美元，剩下的再分给医生、麻醉师、护士。外科主刀医生大概可以收到2千美元，所以即使平均3天一个普通手术，年收入超过20万也是肯定的。能够进行高难度手术的外科医生，可以拿到50万甚至1百万以上的收入。

不过，美国医生的收入高，也不是所有的钱都进了自己口袋。

一旦有了医疗事故，病人索赔的金额可以无限高。为了保护自己，医生都要自己购买医疗事故保险。一个普通的家庭医生，每年要支付5－7万美元的保险费，一个妇产科医生的保险费则需12万美元，危险性越高的医生，保险费也越高。有时候，可以占到医生收入的50%甚至更高。看起来是保护了病人的权益，实际上巨额的赔偿不过是通过保险分摊到了其他病人头上，顺带的养活了一批专业索赔和理赔的律师和保险精算。

这个Malpractice Insurance的premium就是美国医疗费用超过其他的OECD国家的原因之二。

2）门诊费用

门诊费用是第二大支出，其中大概也有50%是医生的收费。其他的则包括辅助的行政人员和办公场所租赁的费用。通过门诊费用和医院费用的比较，可以粗略的推算，医院投资在诊疗设备上的开销，大约占到其总体花费的30%左右。

3）药物支出

处方药是排名第三的支出。

由于美国没有一个很严格的新药及医疗器材成本效用的评价机制（类似于英国的NICE的机构），很多并不比现有产品性价比更高的“创新”，被制药公司推向市场，谋取暴利。就连著名的美国电视剧《House》都对这样现象进行了抨击。而且，美国没有采用其他发达国家普遍采用的单人给付者制度(single payer system )，也就是让政府集体代表所有病人来和制药公司谈判，确定药物的销售价格。因此，美国药品的价格甚至明显高过和自己相邻的加拿大。

4）院外护理

美国的平均人力成本决定了这项花销小不了。随着老龄化的时代到来，对于护士人才的需求可以说是没有尽头的。如果希望去美国读书移民，一个合格的软件工程师可能要花7，8年才能获得绿卡，如果转行读一个护士可能毕业就可以搞定了，收入还只高不低。

美国还有很多自己独有的问题，比如黑人族群较低的健康水平，毒品枪支泛滥，少女妊娠等等 【2】有比较详细的讨论。这大概就是美国医疗费用远高于其他OECD国家的第三个原因。

然而，这些原因的背后，更深刻的矛盾是资本主义和人性的冲突。

在很多国家视为梦想的房子、汽车、度假，在美国是普通人都可以实现的目标。其他的电器，iphone那些，就更不在话下。加上美国的立国之本就是强调个人主义，人的健康和寿命是无法用钱的衡量的。很可惜，偏偏提供维护健康和延长寿命的医疗服务是用钱来计算的，这就造成了不可调和的矛盾。当供应有限，需求无限时，经典的供求曲线告诉我们，价格是趋向于无穷大。

美国，这个全世界最发达的国家，所面临的医疗问题，其实是其无法兼顾基于人道主义的医疗活动和基于市场的资源分配。或者，美国今后更加向社会主义靠拢，削弱金钱在社会体系中的应用；或者，就得被迫给生命和健康标一个合理的价格。

美国医疗成本预测图

SOURCE: U.S. Department of Health and Human Services, 2009a.

奥巴马的医疗制度改革，显然是倾向于前者。其竭尽全力推动的医改方案将医保扩展到了95%的人口。虽然他一直宣传，新医改可以提高效率，压缩成本，让很多原来只有通过急诊看免费门诊的低收入人群重新负担得起日常门诊费用，但是在更多潜在支付的背景下，估计美国的整体医疗支出只会进一步上升。也难怪民主党中期选举失利后，立即就有共和党议员叫嚣要推翻奥巴马的医改。因为他们心里知道，真得负担不起。

但是只要美国政府的财政还没枯竭，人民还买得起医疗保险，医疗成本这个脱缰的野马应该会继续狂奔，因为没有人敢出来限制在医疗上的消费，也没有人敢出来给生命和健康设定一个价格上限。

罗马帝国，由于养不起自己庞大的官僚团体和军队，不得不对其所征服的地区狂征暴敛，最终导致了自己的崩溃。

美国，这个罗马帝国的现代复刻版，会不会因为养不起自己太过富庶的国民，被自己的医疗成本拖垮，值得拭目以待。

克 飞

过度医疗的泡沫总会刺穿，美国现在已经太晚。。。。不可承受之重。。。越往后越惨！
这个利益集团势力太大，奥巴马是蚍蜉撼树啊。。。

克 飞

为什么医生开那么多检查？

陈葆琳医生 2012年08月24日



有天下午，我的门诊时间比往常拖得久了一点。在候诊的病人中，我看到一张熟悉的脸。这位老先生今年70多了，爱看报纸侃大山，平常总是滔滔不绝地跟我讨论新闻热点问题。可那一天，他却明显发蔫儿。流感正折磨着他。“我真的感觉很不舒服，”老先生声音沙哑地说。

我听他描述了症状，做了检查，然后给出医嘱：多喝水，多休息，也许可以去药店买点止咳和缓解鼻塞的非处方药。这时，我看见了他翻了个白眼，耷拉下嘴角。我明白了。

他指望我能给他开处方药，要么就再多做几项检查。

我知道他其实真的并不需要抽血化验或是拍X光胸片，而且要对付导致其不适症状的流感病毒，也绝对用不着抗生素。但我也知道，如果我花时间跟他解释，一一回答所有相关问题的话，接下来等着我的会是什么：其他病人、门诊工作人员甚至是同事的冷脸——因为我在一个病人身上花了太多时间。

说到底，提供不必要的医疗服务要痛快利索得多了。

后来，我与一位资深同事偶遇，跟他说起了我的两难处境。他只是耸了耸肩。“上学时，他们教给你的最重要的一课是在哪些时候不应做哪些事，”他说：“但在现实生活中，一切都不过是为了别惹麻烦，挺住就是胜利。”

他挤挤眼，补充道，“即使这意味着开那些你明知道不必要的检查单和处方。”

这星期，看到一项研究报告时，我立时想起了这位同事的话。该项研究调查了病人所接受的过度和不必要医疗的状况，以及他们的医生对此事的看法。

从几十年前到现在，研究者们一直宣称，过度医疗是导致医疗开支不断急剧上涨的重要潜在原因。据一些研究估测，在美国，患者所接受的医疗服务中，超过30%并无必要，有时候甚至是有害的。越来越多的政策制定者和保险公司开始关注医疗资源滥用的问题。在他们看来，这就像降低卡路里摄入与减肥之间的关系一样，想要精简臃肿不堪的医疗服务体系，关键便在于减少每个人从“医疗大餐”中分一杯羹的机会。

然而，正如每个曾经尝试过瘦身的人都熟知的，决定减少卡路里摄入量是一回事，真坐到餐桌上，那就又是另外一回事了。

本周出版的《内科医学档案》(Archives of Internal Medicine)杂志就医疗服务系统中的一张“餐桌”——基层保健医生的诊室——加以审视。研究人员对全美国范围内的基层保健医生进行了一项邮件问卷调查。对寄回的600多份回复进行分析后，研究者发现，将近半数的被调查者认为，自己接诊的病人接受了过多的医疗服务。近1/3的人承认，这不仅仅是别家医疗机构的问题，他们自己也一样随波逐流。

“医生们并非对正在发生的事一无所知，他们知道有些事是不对的。”该项研究的主要作者、达特茅斯卫生政策与临床诊疗研究所医学副教授布伦达·希罗维奇(Brenda Sirovich)指出。她还任职于佛蒙特州白河口退伍军人医疗中心(White River Junction Veterans Affairs Medical Center)的医疗产出评估小组(Outcomes Group)。

接受调查的医生们表示，对病人过度治疗的压力主要源自三个因素。近半数人认为，分配到每个病人身上的门诊时间不足导致了基层保健医生多开检查或建议病人去专科医生转诊。超过3/4的人还表示，担心被起诉或是被指责玩忽职守的压力迫使他们要求病人做更多的检查。例如，对于一位因为跌倒而额头略微擦伤的病人，本来常规的神经学检查就已足够，但医生却可能会要求他多做一次没有必要检查的CT扫描。

最值得关注的是，超过半数的医生认为，当前的医疗质量评估标准和临床治疗指南虽然是由医学专家和保险公司出于控制医疗开支的目的而制定的，但它们的实际效果却适得其反。例如，治疗指南可能会要求患有高血压和糖尿病的患者每三个月接受一次特定的血液化验，并且在血压超过140毫米汞柱时立即服用降压药物。由于保险公司越来越多地将医疗保险赔付与这些治疗指南挂钩，医生们必须严格遵守医疗质量评估标准才能拿到钱，而不管病人的具体情况为何。具有讽刺意味的是，大多数医疗质量评估标准都是建立在多检查和多治疗的基础上的。

“治疗指南通常只设定治疗不足的标准，没有多少指南为过度治疗设定了标准，”希罗维奇说。

有些人指出，医生多开没有必要的检查是为了牟利，但在此项研究中，仅有3%的医生认为自己做出的医学决策是建立于想多赚点儿钱的基础上的。加州大学旧金山分校医学教授、旧金山退伍军人医学中心的卡尔文·周（Calvin Chou，音译）医生在这项研究发表时为其撰写评论员文章。他认为，对病人进行过度治疗的根源不在于一定想要做点什么或是捞到点什么，而在于一种压倒一切的无能为力感。

“许多医生感觉置身跑步机上，只顾奋力前奔，生怕失职出错，于是恨不得在每一项医疗质量评估标准前面打上对勾，”周医生说，“他们自觉身处弱势但却对此无计可施。”

然而，有证据表明，医生并未屈服于自己的职业困境。在上述研究中，70%的医生花时间回答了调查问卷并将其寄回。在希罗维奇医生看来，其部分原因在于“医生们愿意探讨这些问题”。此外，大部分接受调查的医生表示了对其他同行的临床实践的好奇。超过半数的人要求研究者提供一份关于接受调查者所在社区与其他地区临床实践不同之处的比较报告，供他们参阅。所有这些都“预示着医生们不仅对改变自身临床实践持开明态度，而且愿意同心协力，让医疗体系重新变得具有吸引力，”希罗维奇医生表示。

她补充道，“这最终要靠医患双方坐在一起，共同决定何去何从。除非医生也全身心地投入其中，否则削减不必要的医疗服务是不可能获得成功的。”

陈葆琳(Pauline W. Chen)是肝脏移植专家、癌症外科医生。

翻译：倚橹

克 飞

过度医疗让人贫病交加

TARA PARKER-POPE
2012年09月05日
http://graphics8.nytimes.com/images/2012/08/28/science/28WELL_SPAN/28WELL-articleLarge.jpg

Stuart Bradford

说到医疗，许多患者和医生都相信，多就是好的。

然而，过度医疗已经成为一场流行病。过多的扫描，过多的血液化验，过多的检查……据美国国家医学院(Institute of Medicine)公布的数据，美国医疗保健系统每年至少为此支付2100亿美元的巨额开支。此外，病人也要承受身心两方面的折磨，面临严重的并发症甚至是死亡的威胁。

“人们没有意识到的是，有时候，检查反而会带来伤害，”新美国基金会(New America Foundation)健康政策项目代理主管香农·布朗利(Shannon Brownlee)表示。他著有《过度医疗：为什么太多的药物会让我们贫病交加》(Overtreated: Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer)一书。

“有时候，检查会将你带上一条治疗的不归路。一失足成千古恨，你会面对越来越多、越来越具有侵入性的检查，甚至会对那些原本不作理会反而更好的症状大动干戈。”

你经历过过度医疗吗？作为《纽约时报》网络系列报道“议程”(The Agenda)的一部分，我请读者分享他们自己的故事。超过1000人作出响应，举出的例子有大有小。

一些读者抱怨，转诊的时候，他们总是被要求进行重复的血液化验、扫描及其它检查，虽然之前的医生刚刚开过这些检查。另外一些人提及，他们身陷迷宫般没完没了的检查之中，以至于专科医生似乎忘了病人到底是为了什么来看病的。我也听取了医生和护士的看法。医疗体系对此种过度治疗实践的鼓励令这些专业人士也深感沮丧。

科罗拉多州布雷肯里奇的特伦斯·鲍尔(Terrence Power)说，自从他的妻子黛安娜(Diane)被诊断为韦格纳氏症(Wegener's Disease)——一种罕见的自体免疫疾病——以来，这对夫妇便发现，很难拒绝一位深受他们信任的医生推荐的检查。这位医生坚持要他们每三个星期复诊一次，就算黛安娜感觉并无不适也不例外。他经常要求抽血化验和X光扫描，反复推荐她转诊至专科医生处，即便黛安娜主诉的症状十分轻微。就算是返回的检查结果显示阴性，还会有更多的检查随之而来。连她得一场小感冒，都会被要求住院治疗以防万一。有段时间，她在六个月里看了25次门诊。为治疗黛安娜的病，这对夫妇光是自付医疗费部分就花了三万美元。

“他总是信心满满，让我们觉得检查不做不行，”60岁的鲍尔太太说。她回忆起一次内窥镜检查前被镇静催眠的经历。那是她接受医生建议做的最后几项检查之一。“就在他们快把我放倒的时候，我想，‘我为什么要做这个啊？’但我们总觉得，那位医生知道自己在做什么，我们信任他。”

经受了数年肉体折磨，为了治病几乎散尽家财后，这对夫妇与网络互助小组的病友们交换了意见，开始对治疗产生怀疑。鲍尔先生与他的家庭医生谈了一次话。后者一直建议他找一位新的专科医生负责鲍尔太太的治疗。“要判断他们是否违规逾矩，这真的很难，”鲍尔先生说：“你觉得她在接受着世界上最好的治疗，但一转念，便又疑惑不解：这到底是为了什么？他看起来是为我们好，但他实际上并没有考虑到我太太为接受这些检查所付出的时间和经受的痛苦。”

换了位新医生之后，常规检查被终止了，鲍尔太太终于可以摆脱身上的枷锁。现在，她一年只需复诊四到五次。

有时候，过度医疗对身体的影响是一过性的，但却会带来心理阴影。43岁的亚特兰大人卡拉·里厄曼(Kara Riehman)之前在加州度假。收起旅馆房间里的熨衣板时，她失了手，结果把自己砸了个乌眼青。

瘀青过了十天仍肿胀不消，她于是给医生打了个电话，确保一切正常。然而，医生和她的主管护士简单交谈之后，没和她见面就安排了一次CT扫描。除了眼部瘀青，她没有任何其他症状，但医生根本没有跟她说过一句话，也不对她进行检查。返回的扫描结果有一处模糊难以确定，护士对她说，保不准这是个肿瘤。于是，她又被要求进行了一次核磁共振成像扫描(M.R.I.)。在等待结果的那两个星期里，她担心自己真的患上了脑癌。然后，护士打电话过来，告诉她核磁共振成像扫描结果一切正常。

“这太恐怖了，”她说道，“虽然只不过两周时间，但我家族里有很多癌症患者。整个过程中，我事实上没有跟医生进行过交流。”

她的医疗保险公司总共为此支付了大约7000美元。“这件事确实改变了我对与医疗体系打交道的看法，”里厄曼女士说：“它让我变成了一个更有质疑精神的消费者。”

吉姆·多诺霍(Jim Donohue)是纽约布鲁克林一家银行的账目核查员。他现年79岁的父亲2007年3月经历了一次脑卒中发作，之后，多诺霍不得不代表父亲插手治疗方案的决策。佛罗里达州的医生给多诺霍的父亲开了好几种药，其中包括两种抗抑郁药。服药没多久，老人就开始出现幻觉，并表现出痴呆症的迹象。多诺霍对药物加以调查后发现，它们可能导致认知障碍。多诺霍说服医生改了药方，结果父亲迅速好转了。复原后的老人一直独立生活，如今已经有四年时间。

“一直给父亲看病的那些医学专家、医院和两家疗养院，所有人都没想到结果会是这样，”多诺霍说。他认为，父亲从一开始就不应该被诊断为抑郁症，他说：“我不知道是不是因为专家太多了，结果每个人都想表现其专业性。但这本来是不应该发生的事。”

凯瑟琳·古洛(Kathryn Gullo)是洛杉矶地区的一名教师。怀孕25周时，古洛早产了一对双胞胎。宝宝被送进新生儿重症监护室，宝宝因此得救。但当她的女儿格雷丝(Grace)三个月大的时候，却被转到了另外一家医院。那里的医生坚持要给格雷丝做一系列检查，以确诊她的一些在其他医生眼中纯属正常的症状。“我们觉得好像在被胁迫一样，”古洛女士说，“幸好我对格雷丝之前的医生有足够信心，拒绝不算太难。”

古洛一家人转了院。他们的女儿现在已经长到五岁，有轻度脑瘫，视力和进食也有小问题，仍需特别护理。但最近，当医生建议为格雷丝进行一次需要全身麻醉的核磁共振成像扫描时，古洛女士和她的伴侣凯蒂·英格拉姆(Katie Ingram)问了两个关键的问题：“这会给我们提供什么新的信息？”以及“我们现在的做法会因此而改变吗？”和医生谈过之后，她们拒绝了核磁共振成像扫描。

“不是所有的谜底都必须揭晓，也不是所有问题都得考虑到，”古洛女士指出：“想明白这一点并不容易。”

该系列文章为《纽约时报》“议程”(The Agenda)项目的一部分。该项目聚焦下一任总统及国会所面临的重大问题。欢迎加入“议程”的讨论。

翻译：倚橹

克 飞

几年前，我的女儿在舞蹈训练营里扭伤了脚踝。接下来发生的事情，让我们得以瞥见这个国家医疗体系中的一些问题。

多年来，大家一直听闻，美国在医疗上投入的经费比其他任何国家都要多，不过在提供的医护服务质量方面，却落后于不少国家。

• 查看大图http://graphics8.nytimes.com/images/2012/07/25/us/politics/25agenda-pope3/25agenda-pope3-articleInline.jpg

  Jennifer S. Altman for The New York Times

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• 坚拒一切检查的“奇怪”家属

相关数字让人惊愕不已。在2010年，美国在医疗上投入了将近2.6万亿美元，是1980年2560亿美元的10倍。美国医学研究所(The Institute of Medicine)预计，在2009年（这是有数据可查的最近的年份），美国在不必要的医疗服务上就花费了2100亿美元左右。

平均算下来，美国每年在每个人身上投入了8000美元左右的医疗费用——这比挪威和瑞士高出了50%左右。在美国，住院费比其他不少国家都更昂贵，平均每人次花费为1.8万美元左右，相比之下，瑞典、澳大利亚、新西兰、法国和德国的同类花费为不到1万美元。

但这些数字对于普通病患来说究竟意味着什么呢？在遍及美国各地的诊所与医院里究竟发生了什么，能创造出如此庞大的花费？

这就是我女儿脚踝受伤后发生的事情。起初她的伤看起来并不严重，她的儿科医生建议观察，但过了一个月，伤情还是没有好转，于是我找到了一位运动医学专家，征求第二方建议，这位专家让我女儿接受核磁共振检查(M.R.I)，后来又转介她去看儿科整形外科医生。

专家又检查了我女儿的脚踝，又一次让她接受核磁共振检查，同时进行了更多血检。在抽了七管血后，我女儿差点就晕倒了。

一个星期后，医生打来电话，告诉我一些血检的结果看起来有些模棱两可，希望重做检查。我的女儿又被抽了好几管血，可检查结果仍然很含糊。尽管如此，医生还是进而转介我们去看眼科专家和儿科风湿病专家，而他们又让我女儿做了更多血检，并且接受了第三次核磁共振检查。在这次看病快结束时，医生注意到我女儿两手的小指头有点弯，于是又开了张很奇怪的检查单，让她两只手照张X光片。于是，在我女儿扭伤了脚踝五个月后，双手却被照了X光，然后一瘸一拐地走出了放射科检查室，这个在其他方面都很健康的孩子对我说：“妈妈，可是我的脚踝还在痛啊。”

我从事了多年健康新闻报道，自认为是个见多识广的患者，但这一次，道出事实的却是我读小学的女儿：她是过度医疗的受害者。每次新的血检、扫描或X光检查都制造了新问题，引发了更多血检、扫描和X光检查。我知道这些医生都是出于善意，但现代医学确实存在着这样一条不言自明的真理，那就是你做的检查越多，越想要通过检查找到问题，就越有可能发现你身体真的有什么地方不对劲。我女儿的看病过程就是这样螺旋式发展，直到最后完全失去控制。

我取消了与各位专家的看诊时间，重新回去找那个运动医学医生，一起讨论了一个解决她问题的新办法，把焦点放在止痛上。他咨询了我女儿的儿科医生的意见，制定出了一个统一的治疗方案。没过几天，女儿就感觉脚踝不再阵痛了，很快她就重新开始运动、跳舞。她脚踝受了一次伤，治疗费用达到了好几千美元——所有费用都由我的保险公司承担，所以最后具体是多少我并不清楚。

在解决过度医疗的同时，又能为那些没有保险的人提供更好的医疗服务，这可能是美国目前最严峻的课题之一。在接下来的几星期里，我想从病人的角度来剖析我们的医疗保健体系究竟为什么会出现诸多问题。在此期间，我还会拜访从医疗第一线的医生到政策专家的各位人士，相信他们也会提供各自的真知卓见，力求一起来为这些棘手的问题提供解决之道。

我们的目标是要厘清美国医疗保健体系中存在的优点和弊端，帮助下一任总统建立一个医疗保健议程。这个系列报道是《纽约时报》一个大型报道项目“议程”(The Agenda)中的部分内容，报道旨在关注总统和下一届国会在未来几个月到几年将要面对的一些最为重大的话题。

过度医疗花费

不必要的医疗服务=2100亿美元

低效医疗服务=1300亿美元

冗余行政经费=1300亿美元

过高收费=1050亿美元

错失预防时机=550亿美元

骗保=750亿美元

翻译：Noey

克 飞

波士顿Suffolk University助理教授薛涌撰文：在美国，所谓“过度医疗”多是因为被官司给吓的。你可以选择近乎万无一失的医疗，但是你是否愿意为此埋单呢？

如今医疗改革成了热门话题。医护人员与病人及其家属的冲突也不断成为爆炸性新闻。最近看一位在美国的医生和北大的一位专家有了番微博口角。

因为很难追踪辩论的缘起和发展，双方的立场不是很清楚。但显然大家围绕着“过度医疗”的话题。许多中国人认为，中国的医院总是过度医疗。

一位来到美国的妈妈抱怨当初在国内时孩子一年打N次吊针，到了美国医生则不给开药。国内亲友也说：每次给孩子看病，拿药像买菜一样。这么多药还不给孩子吃死？

不过，美国的医生则坚持：在美国经常也有过度医疗。医生都怕当被告，遇到问题不敢用经验判断，一定要进行昂贵的检查。

我在美国生活了17年，因为身体健康，很少去医院。不过，耳濡目染还是有些常识。我看两派说得都有道理，并不构成冲突。

在美国，如果你有保险，头疼脑热去医院，医生往往不给开药，说不过是些病毒，几天就过去。如果发烧厉害，就让你吃不需要处方的退烧药。有些中国人很不适应，说到美国看病没用，孩子发烧那么高，医生不给开药！

其实，这种小病，往往不用去医院，打个电话就可以。有24小时的值班护士和医生。电话咨询是免费的。去一趟医院，费时不说，还要缴15美元，岂不冤枉。

不过，有的时候医院会大惊小怪，让你哭笑不得。比如，妻子觉得呼吸不太顺当，胸口某个地方似乎有炎症。因为症状轻，觉得犯不上去医院；但时间长了，又觉得还是检查一下为好，就打电话约她的主治大夫。

本来是例行公事。但值班的护士一问症状，知道呼吸有些不顺，马上说：“我不能给你约。这种情况，必须打911（急救电话）去急救室。”

妻子忙解释：“没事没事，肯定不是什么心脏病。”可惜不管她怎么说，护士根本不理，一再督促她立即放下电话，打911呼救。

妻子放下电话，茫茫然地问我怎么办。打911吗？在美国，打911可不是闹着玩儿的。结果一打，经常不是一辆救护车，而是几辆车来，警车、救火车都跟来。

这场面街上见了很多，一直摸不着头脑。后来有人解释：你心脏病发作呼救，救护车来了，可你在楼上的卧室昏倒，医护人员进不来怎么办？所以救火车要来，救火队员飞檐走壁、破门破窗而入。

也确实是这个道理。砸人家窗户进去，当然警车也得跟来了。要不然大家说不清楚呀。可见一个急救电话成本之高。

也正是因为有这点常识，凭护士怎么吓唬，我们也不会打911。这样的待遇级别太高了，还是留到九十几岁的时候享受为好。

妻子问我：“那该怎么办？”我说：“到点了，你还是去游泳吧。游完后看看感觉是否好些。”她就这样去了游泳池。两千米游完，感觉好了不少，又和我商量该怎么办。

我开玩笑说：“还能怎么办？你难道要打电话告诉医院：我没有按你们的指示打911进急救室，而是去游了两千米。现在还没死，反而更精神了。是否还要打911？”

这事情不是出了一次，而是出了两次。护士大惊小怪，不理她就完了。问题是，她为此死活不给你约主治大夫，你看不成病。

事后才想明白：病人来电话求见大夫，负责护士要问明症状。如果你不小心说胸闷、胸痛，那就是心脏病类，立即抢救。

否则出了事一查记录，医护人员警觉不够，恐怕要遭官司。所以，你说什么都没有用。两个护士都这么反应。可见人家是“训练有素”的。

懂得这个窍门，或者说知道了法律的功效，再约医生就换个花样，说自己痰太多、喉咙痛。见了主治医一五一十讲清楚，主治医还夸奖一番，说你相信常识，判断冷静，避免了一场大折腾。

在美国，所谓“过度医疗”多是因为被官司给吓的。所以共和党要求治理烂诉，要求给医院的赔偿封顶，否则浪费太大。

但是，笔者有位英语老师，就是屡屡向医生反应自己肠道的问题，主治医不当回事，耽误了检查治疗，最后癌细胞扩散英年早逝。就是这样，也很难告那位医生。

由此也可见医疗制度的复杂性：你可以选择近乎万无一失的医疗，但是你是否愿意为此埋单呢？所以，医改问题不能过度情绪化，最终还是要用脑子想、想很久，很难有万全的解决方案。

薛涌，波士顿Suffolk University历史系助理教授。

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责任编辑：NONO Han

克 飞

医疗官司费用高昂，滋生医生第二职业

刚公布的统计资料显示，2007年，美国医疗纠纷引起的侵权伤害官司费用为304亿美元，略为高于2006年美国的医疗官司费用301亿美元。2005年的费用为294亿美元，比2004年的医疗纠纷官司费用283亿美元增加不少。自从1975年以来，美国医疗纠纷官司费用年增幅达到11.4%。最近几年这方面的费用上涨有所减慢，可能与各州对侵权伤害官司法的改革和索赔限制正在发挥作用。

由于美国的医疗纠纷官司非常多，赔偿的费用也越来越高。医生必须为自己购买医疗纠纷保险。不同的州地区，不同的专科，医疗纠纷风险不同，保险费用也不同。一般讲，内科和初级保健家庭医生的医疗纠纷保险每年为3万美元，妇科为10万美元，脑神经外科14万美元。最贵的医疗纠纷保险每年需要花费18-20万美元。在美国，医生的收入比较高，最容易成为被告，被民事纠纷官司的律师起诉。由于医疗官司非常复杂，非常专业。尽管每年有许多医疗官司，但真正起诉成功，判定医生有责任赔偿的案例并不很高，通常只占所有医疗官司总数的0.5-1%。尽管胜算不大，但民事官司律师绝不放弃这块肥肉，使得美国医生不得不小心谨慎，过度医疗，买昂贵保险，再转嫁到病人身上，造成美国医疗费用世界之最。

由于医疗官司的特殊性质，每场官司都需要很长的过程，同时还需要请专家到场作证。因此又衍生出医学专家出庭提供专业意见的热门行当。当医疗纠纷发生后，原告与被告都需要医学专家为自己辩护作证。支付医生到庭作证的费用很高，通常在每小时500美元左右。实际费用因地因专业而异，基本在每小时200-800美元。原告与被告方不仅按医学专家出场的时间支付而且会支付医生为医疗纠纷官司查阅案卷和相关资料的时间。除了医疗纠纷案，还有许多刑事案，法医鉴定及民事案也需要医生作证，其中病理医生及解剖医生经常被双方律师作为专家请出场作证，这些服务机会给医生带来有很可观收入的第二职业。不过太高的医生出场和咨询费，容易被人视为用钱购买专家意见，有偏见嫌疑。

General medical malpractice statistics in the USA:

• Plaintiffs claiming malpractice who had suffered death or permanent injury made up 90% of medical malpractice trials in 75 of the largest counties in the US 2001 (Bureau of Justice Statistics)
• Nearly 50% of malpractice trials were against surgeons in 75 of the largest counties in the US 2001 (Bureau of Justice Statistics)
• Nearly 33% of malpractice trials were against nonsurgeons in 75 of the largest counties in the US 2001 (Bureau of Justice Statistics)
• Plaintiffs won 27% of medical malpractice cases in 75 of the largest counties in the US 2001 (Bureau of Justice Statistics)
• 18,999 medical malpractice payment reports were made in the US 2002 (2002 Annual Report, National Practitioner Data Bank, US DHHS)
• 70.4% of reports against practitioners were medical malpractice payment reports in the US 2002 (2002 Annual Report, National Practitioner Data Bank, US DHHS)

克 飞

坚拒一切检查的“奇怪”家属于莺为纽约时报中文网撰稿

第一次见那个患者是在急诊的早交班上，住院医捧着病历，站在她的床边，不满地说：发热两周，意识不清一周来诊，她家什么检查都不做，血也不肯抽。我看了看躺在床上的病人，是一个瘦弱的姑娘，昏睡状，拍她能睁眼，但很快又睡过去，压眶时还是会躲避、皱眉。我抬了抬患者的脖子，明显有抵抗的感觉。这一切都提示是中枢神经系统感染。进一步明确诊断需要做脑脊液穿刺，就是从腰部脊柱的缝隙插进一根针，穿到脑脊液腔内，测压力，并抽取一点脑脊液做检查。

我问站在一边的年轻小伙子，看上去像是这个患者的丈夫，“为什么不同意做检查呢？”小伙子后退了一步，摆手说：“不是我不同意，是她妈妈。”正说着，一个四十多岁的妇女拎着一袋包子走过来，表情严肃，看我们站在床边查房，放下包子，轻抚着女儿的头发说：“你们要干嘛？”

我向她解释了她女儿目前的情况，建议她做腰穿，还没等我说完，妈妈声音提高了一度坚决地说：我们什么都不做，我们马上就要出院回家！我有些惊讶，常理来说，父母对子女的疾病总是会特别在意，恨不能马上知道得的是什么病，怎样才能治好。而这位母亲的表现有些不合常理，拒绝一切诊断和治疗。

我告诉她我们的判断，还跟她讲了她这样做会造成什么结果，但患者的妈妈坚决要求立即出院。我只好对患者的丈夫再强调一遍，让他去劝一下患者的妈妈，不要那么固执。

一个多小时后，一线大夫给我打电话，说患者的妈妈抢过病历本，带着她女儿出院了。我有些气愤，这样不是拿她女儿的生命在开玩笑么，但是，我又不能做些什么，不可能在患者有直系亲属在场的情况下，强行将患者扣留。

我以为这件事就这样过去了，没想到，两天后这一家又来了。这一次，姑娘彻底昏迷，没有任何反应，直接推进了抢救室。妈妈还是一如既往的拒绝、仇视、抵触一切检查。接诊的大夫轮番去劝说，妈妈只坚决地抛出一句话：你们谁敢动我女儿试试？！每一个大夫几乎要疯掉，一级级请示领导，最后医院医务处的领导出面，还是不能说服妈妈。患者的丈夫干脆消失不见了踪影。

正在大家都快要绝望的时候，有人发现患者的妈妈躲在医院外面的角落里哭。我们觉得还是最后再谈一次吧，这次，急诊主任亲自出马，谈了一个多小时，还是原先的那番话，但妈妈终于同意了！主任走回抢救室，冲着大夫说：马上签字，尽快做腰穿！我们怕妈妈反悔，以最快的速度完成了这一检查。

正常人脑脊液压力是在50-180毫米水柱，患者的压力大于330，脑脊液各项检查最终诊断了是隐球菌脑膜炎，是一种少见的真菌感染。我们根据这个结果调整了治疗方案，患者的病情渐渐稳定了，体温高峰在下降，渐渐地，会睁眼了，能认识人了。

妈妈对我们也渐渐没有了戒备，走过医生护士工作站，有时会停下来，说句谢谢，有时会和我们聊几句。后来我们知道，这家的爸爸不久前因肝硬化去世，辗转了好几家医院，每去一家，所有的检查统统重做，甚至有家医院还开出了一万多块的PET-CT。最终，花光了家里的积蓄，落了个人财两空。所以妈妈才会对医院如此抵触。再加上没读过什么书，觉得女儿就是发烧烧迷糊了，怎么需要做这些检查呢，才会如此“不可理喻”。

真希望她家以后的生活一帆风顺，经过这次波折，好不容易建立起来的信任，不能再被那些过度检查所摧毁，也希望医患双方互相理解和尊重。倘若没有最后一次的谈话，恐怕这个家庭就真的毁了。

于莺是北京协和医院急诊室医师。

克 飞

看看医疗费用与消费指数CPI之间的比较，早已脱轨。

克 飞

当一个家里需要花80%的收入去应付医疗时，这家人大多会穷的。
当一个国家需要花80%的收入去应付医疗时，这国家大多会穷的。
之所以美国还看不出来，是因为他借了很多钱来看病。。。但借钱是要还的。
欠债要还，天经地义。