当纳税人为实验室买单 无论是吉伯特设法还清价值近9418美元的“一跤”还是爱丽丝·D因为他丈夫治疗癌症欠下了14.2万美元债务发誓永远不再结婚,我们都可以看到,医疗市场未达到预期效果,受伤害的就是买单的个人。 当纳税人为实验室买单后,市场的情形就发生了重大的变化。 2011年7月,一为88岁的老人在他费城外的家里突发心脏病,我们暂且管他叫“艾伦·A”。他在马尔顿医院的重症监护室里躺了两个礼拜,最终活了下来。 马尔顿医院是四家连锁医院中的一家。根据该医院2010年的记录, CEO的年薪是307.3万美元,其他两位高管的年薪分别140万美元和170万美元。而它2010年的收入为6.337亿美元,营业利润为9100万美元。后来艾伦还在附近的一家疗养中心住了三个星期。 联邦医保迅速解决了这两家医院268227美元的账单,只支付了43320美元。而艾伦·A除了支付100块的杂项开支,一分钱都不用花。这是因为住院护理费用100%由医保报销。 据艾伦说,马诺疗养中心(ManorCare)给他提供了“良好的的护理”,他住在一间“还不错,但不够豪华的病房”,住院3周的费用由医保报销了11982美元,平均每天物理治疗、检查等费用为571美元。非紧急情况下,医院可以不接收有医保的患者,且拒绝提供优惠,但是马诺疗养中心还是接收了他。事实上,该院欢迎这些患者,还鼓励医生们优先照顾他们。 医疗保健提供方可能会不满医保项目的收费表,但是医保项目付的钱想必给马诺中心带来了利润。该医院是蓝筹私募公司——凯雷投资集团——的投资项目之一。 大约10年前,时年78岁的艾伦在斯隆凯特林医院被诊断患有非何杰金氏淋巴瘤。医生告诉艾伦,他愿意对艾伦实施新的化疗方案。但医生警告称,他还从来没有在艾伦这个年龄的人身上用过这种疗法。 治疗起作用了。10年后,艾伦依然处于恢复期。他现在每隔6周就去一次斯隆凯特林医院复查,主治医生会给他注射“人免疫球蛋白”,用来提升他的免疫系统。 2011年夏天,艾伦每次复查的费用基本是在7346美元左右,其中包括430美元的医生会诊费。 那几年共复查了8次(只有4次有医生会诊),每年维持艾伦的开销一共是57408美元。而他自己掏腰包付的钱不过是一个零头:平均每次7346美元中,他只需支付50美元。 某种程度上来说,斯隆凯特林医院对艾伦的治疗代表了美国医疗市场的最好服务。首先,很明显,当别的医生都放弃治疗时,他依然活着。其次,作为一名普通的退休药剂师,艾伦享受了富人才能享受到的服务,因为他选择了正确的保险。 医疗保险是这些保险的核心。包括艾伦在内,90%的拥有医保的人都能享受补充保险政策,该政策可以报销20%的就医和门诊费中的90%,而这些费用是不包含在联邦医保中的。 下面就以他2011年夏的账单为例,计算一下这些保险是如何为他节约开支的。 不算医生的340块的会诊费,斯隆凯特林的人免疫球蛋白费用共计7006美元。 加上几百块钱的各种杂项,斯隆凯特琳两项基本收费是一次5小时、每小时414美元的护士给药费,还有4615美元的人免疫球蛋白。 据艾伦介绍,护士一般一次照顾3到4位病人,也就是说每名护士每小时的护理费就高达1200美元之多。当我就每小时414元的收费向医院的财务规划经理保罗·尼尔森咨询时,他解释称其中的15%是管理费和间接费用,20%是利润,用来支付医保或医补病人的折扣,还有65%是直接而费用。但即使只算直接费用,依然假定护士只同时照看3位病人,护理费依然要800美元(1200美元的65%)。 不管斯隆卡特琳医院是怎么计算的,包括艾伦等享有医保的病人根本不用为此掏一分钱,而他们占了该医院病人总数的1/3。这一基于成本的定价公式使除药物外的各项收费达302美元,包括护士每小时的护理费和杂项。医保报销其中的80%,每项报销241美元,剩下的由艾伦和他的保险公司共同支付60美元,艾伦付6美元,他的保险公司安泰保险付54美元。 总而言之,斯隆卡特琳医院价值2400美元的定价表费用由联邦医保支付302美元,艾伦只要花6美元。 抗癌药物利益链 正是这张药费单让美国医药产业展现出了不同的一面,即使医保报销也无济于事。我们看到,即使有保险公司的超低折扣率加上医保更低的折扣率,定价表从食宿到泰诺(退烧药)到CT扫描的费用,也足以让医院的花费成为美国7500亿美元的医保费年年超支的主要原因。 下面我们就来看看,药费为什么会成为美国医保费超支的罪魁祸首。 根据国会制定的法律,联邦医保支付给医院的价格必须比药品的所谓“平均售价”高6%以上,平均价格想必就是制药商卖给医院和诊所的药品的均价。但国会并不控制制药商的定价权,制药商可以自由地设定价格。这在一个自由市场经济体中看似公平,但是当某种药物是绝无仅有的救命血清时,结果就一点都不公平了。 均价再加上6%的额外补贴,联邦医保把斯隆凯特琳医院对艾伦开出的4615元的人免疫球蛋白药费单减少到了2123元。制药商对医保机构说,所谓的均价上要加价6%就是这么回事。医保依然要承担其中的80%,而艾伦和他的保险公司共同承担剩下的20%,艾伦出10%,保险公司出90%。这样艾伦的花费是42.5元。 在实践中,平均价格并不是真正的平均。我问到的另外两家医院称,拿到医药公司的部分退款后,相同剂量的人免疫球蛋白他们平均只收1650美元。而且两家医院在抗癌市场的份额都无法与斯隆凯特琳相提并论。斯隆凯特琳的一位医生猜测,这种药的实际价格为1400美元。“制药公司给医院部分退款,这样医院就能赚的更多,就会促使医院更多地使用这种药,”该医生解释道。(医保机构的发言人只会说平均价格是基于“制药商给医保中心的价格数据且该价格包含了部分退款。”) 斯隆凯特琳医院的财务规划经理尼尔森称他的医院为艾伦支付的人免疫球蛋白的价格“略微高于”1400美元,但他并没有具体讲高多少,只是说“价格和收费的差价就是用来维持药房运营的费用——包括管理费——还有加成。”即使假设该医院的人免疫球蛋白的实际价格“多少高于”1400元,医院也能从医保2123元的报销金额中赚取大约50%的利润。因此可以说,医保为医院利润贡献了很大一块,而且当医院买药时,医药公司也跟着大赚一笔。 人免疫球蛋白的利润率 处于人免疫球蛋白供应链起点的西班牙制药公司做得比斯隆凯特琳还好。 人免疫球蛋白由人类血浆制造,可以改善免疫系统。斯隆凯特琳从美国百特国际或者是位于巴塞罗那的基立福公司(Grifols)购买该药。艾伦用的药便是来自基立福公司。 基立福公司在2012年上半年的股东财报中提及人免疫球蛋白血浆血清以及其包装业务,“北卡罗来纳州克莱顿生产”,说明书上这样写道。财报称,基立福公司的全球销量增加了15.2%,达162亿美元。在美国和加拿大,销量大增20.5%。“销售增长来自……主要的血清制品”在报告中被标出,因为“每升血清的成本下降了”。(基立福在全美运营着150家献血中心,它给每个献血者的报酬是25美元。) 基立福发言人克里斯托弗·希利不会透露艾伦使用的药物的造价和运费,但他说过公司生产的包括人免疫球蛋白在内的生物药品的成本约为售价的55%。然而, 一位熟悉抗癌药物行业的医生称,人免疫球蛋白的利润率一般较高。他估计艾伦使用的人免疫球蛋白制剂——斯隆卡特琳以1400或1500美元的价格从基立福购买并以2135美元卖给医保中心的药品——“收集、生产、测试和运输的总费用加起来不会超过200美元或300美元。” 基立福在美国的销售利润比其他发达国家要高得多,这是因为它在美国定的售价要高得多。绝大多数的发达国家意识到,很多制药公司尤其是生产独特救生药物的公司拥有很大的话语权,于是就对制药公司的定价进行监管,将它们的利润率限制在某一水平。其实,制药公司的市场公报不断警告投资者,越来越严格的价格管控可能会威胁其高额利润。不过,美国市场不在担心之列。 美国的监管环境跟外国相差太大。麦肯锡咨询公司的研究人员报告称,美国处方药的整体价格比其他发达国家的“同类药品高50%”。尽管受到限制,但是药物利润率依然很高,足以促使基立福、百特公司大力将产品销往这些国家。比如,基立福公司37%的销售收入来自北美之外的国家。 美国今年花在处方药上的费用高达2800多亿美元。而同样的药品别国则要便宜940亿美元。制药行业的解释是,美国会承担额外药物研发费用。姑且不问一个处于医疗开支危机中的国家是否会补贴别国,更不要问谁能代表美国人批准这项工作,单是算算公司的账本就会发现矛盾之处。 根据大制药公司的上市公告,研发费用一般占净营收的15%-20%。其实,基立福公司在2012年前3季度仅仅投入净收入的5%用于研发。5%或20%的研发费用都不会对这些公司净利润的基础产生多大影响。因为净利润不是毛利润,它是扣除研发投入后的利润。基利福的净营业利润增长达32.3%,这是扣除了研发、销售、管理等费用后的利润。换句话说,即使把公司所有的研发、包括代价不菲的药物研发费用计算在内,基利福的盈利状况也相当健康。所有这些数据都说明了一件事:像别国那样对药物价格实施管制会节省数百亿美元,同时制药公司依然会有客观的利润空间,其研发新药的积极性不会受损。 医保的手铐 美国的法律不仅阻挠政府限制药物价格,还规定最大的买家(即联邦医保)不能议价。这是国会送给制药公司的永久大礼(国会还接受了他们的理由,即不受限制的药价和利润是研发风险的必要保障)。国会曾多次禁止美国健康与社会服务部下属的医疗保障和医疗补助中心与制药商协商药品价格。联邦医保只要确定平均售价,再加6%的补贴。 与此类似,国会2003年通过医疗保障法案D部分,老年人将享受处方药的报销,而联邦医保不允许议价。 医保机构机构同样无权决定哪种药是浪费钱。业内人士所谓的疗效比较的争论,几乎在2009年将整个奥巴马医改法案推翻。 当时支持疗效比较的医生等医疗系统的改革者们仅仅提出了一个简单的论点:假设经过大量的研究,售价300美元的抗癌药物A与售价300美元的药物B的疗效相当甚至更好,难道付款的一方,即联邦医保不能排除B而选择A吗?但国会2003年通过的一项法案说:不行。该法案(依然要在均价基础上加6%)要求联邦医保为患者报销任何一种抗癌药(食品及药物管理局(FDA)批准)的费用。绝大多数州对保险公司也有同样要求。 斯隆卡特琳医院的流行病学医生彼得·巴赫是数家医疗政策机构的顾问。巴赫2009年在《新英格兰医学期刊》上撰文指出,医保开销的大头——抗癌药的费用——从1997年的30亿美元猛增至2004年的110亿美元。巴赫称该开支还在迅速增加,现在恐怕已经超过了200亿美元。 面对不断膨胀的账单,巴赫等政策专家们致力于推动奥巴马医改法案,设立以服务患者为宗旨的医疗效果研究所。通过细致的研究,医生不仅能够确定药物、还能确定CT扫描之类检查的比较效果。 然而,当详细的研究和审查过程都写进医改草案条款中后,国会却横加干预,并增加了8条限制性条款。第一条规定便是:研究结果“不能作为实践指导、承保范围、支付或政策建议的参考。” 有了这二十几个字,巴赫和他同事的努力都付诸东流。医保的巨额开销依然没有得到任何遏制。 “医疗机构看到这项调查之后会说,啊,这种药效果更好,价格一样,甚至更便宜,”斯隆卡特琳医院的首席运营官葛恩说,“但是他们什么都不能做。” 很多被扼杀在摇篮里的条款,包括向提供临终关怀的医生付费(安乐死除外),奥巴马的疗效比较让反对派大呼该条款制造出了“死亡小组”。批评者们怒斥,华盛顿那些当官的无权决定那种药适合哪类病人,或者哪些病人有权活下来。 反对声音最大的就是纽约州前副州长贝特西·麦考伊。麦考伊是卫生政策改革的保守派,她现在掌管着“减少感染死亡委员会”基金。她还激烈反对疗效比较。“医学期刊上到处都是疗效比较研究,这当然没问题,”她说。“但这种研究应当作为医生做决定时的参考,而非奥巴马之流替医生做决定时的参考。” 政策专家巴赫医生对飙升的药费非常失望,最近他和同事决定自己采取行动。他们在《纽约时报》评论版刊文称,决定停用大肠癌药物阿柏西普(Zaltrap),这种药月均花费是11063美元。他们称,所有的研究都表明,一种叫做阿瓦斯丁(Avastin)的药物具有同等疗效,但每月只需5000美元。他们表示,之所以做出这样的选择,是因为“典型的抗癌药,10年前刚上市的售价约4500美元(按2012年价格计算);到了2010年,其平均价格就涨到了一万美元。两种这样的抗癌药每月要花掉3.5万美元。而药费负担越来越多的被转嫁到患者身上——其后果可能是灾难性的。” |